SCHEDA DI PRE-ISCRIZIONE AL SEMINARIO/PROPOSTA FORMATIVA ° (°= dato necessario) dal titolo __________________ ___________ di ore ____ condotto da Luca dr. Vivaldi parte _____ (1 o 2)
Sede: … ……………………………………………………………………………………………………………………………….. … altra sede (specificare) ………………………………………………………………………………
Data prevista per l’evento ____________________ ora ______

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matrice di PRE-ISCRIZIONE AL SEMINARIO/PROPOSTA FORMATIVA ________________________________ di ore

Richiedente: Cognome°_______________________ e Nome°____________ ______ condotto da dr. Luca Vivaldi (seminario parte 1 o 2) _____

età °_____ Indirizzo° ________________________________ Cap °._____ Sede ________________________________ Città ° __________ codice fiscale ° _________________________________ Provincia ° .____ Telefono ° ___________________ orario migliore ____ Data prevista ________________ ora ______ Tel. mobile: __________________________________________________ Data di invio/consegna pre-iscrizione ________ e-mail ° _____________________________ @ ________________ Quale motivo la orienta a frequentare l’attività formativa? ° ___________________ ---------------------------------------------------___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Pagamento: … Ho già versato ___,__ euro sul conto che mi è stato indicato … Verserò ___,__ euro al momento della conferma dell’effettuazione dell’incontro … Consegnerò ___,__ euro al momento dell’inizio dell’attività Se è interessato/a a ricevere le proposte formative che il professionista potrà fare in futuro [___] (indichi sì o no nella casella) Segnali –contrassegnandola con un cerchio o X - la fascia oraria di 3-5 ore ed uno o più giorni in cui sarebbe per lei più facile partecipare alla proposta formativa 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 lunedì martedì mercoledì giovedì venerdì sabato domenica CON LA PREISCRIZIONE LEI SEGNALA LA SUA DISPONIBILITA’ a partecipare all’attività da lei trascritta in questo foglio, lei ha inoltre indicato una fascia oraria per lei ideale, questo suggerimento sarà considerato in caso di proposta di nuova data o altro orario, ma non è vincolante. Al raggiungimento del numero di pre-iscrizioni previsto Lei verrà contattato e le verrà confermata la possibilità di aderire alla proposta formativa segnalata (dovrà effettuare il versamento previsto entro il termine stabilito per realizzare l’adesione), in caso alternativo le verrà fatta proposta di una nuova data e/o orario a cui lei potrà aderire o non aderire.

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Sede preferita: Privacy:

NAGO (TN)

COGNOLA di TN

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Firma _______________________________ Luogo e Data ___________________
Informativa art. 13 D.Lgs. n. 196/03 “Codice in materia di protezione dei dati personali” (e L. 675 del 31.12.1996). I dati personali, raccolti per scopi valutativo-attitudinali nella presente scheda di iscrizione, saranno trattati in piena osservanza delle disposizioni del D.Lgs. n. 196/03(e L. 675 del 31.12.1996). I diritti dell’interessato - di accesso ai dati personali, cancellazione e altri diritti – sono stabiliti dall’art. 7 del citato decreto legislativo. Preso atto della presente informativa il/la sottoscritto/a esprime il consenso al trattamento dei propri dati per gli scopi sopra indicati al dr. Luca Vivaldi, il quale non potrà divulgarli, a meno di farlo in forma anonima. Il dr. Vivaldi Luca potrà riportare al committente le sole informazioni utili per l’organizzazione del lavoro e quelle necessarie all’espletamento del lavoro richiesto a meno di esplicita autorizzazione scritta da parte mia.

La ½ pagina di sinistra va compilata firmata e poi va consegnata a dr. Luca Vivaldi Nago Via Al Castèl Pénede, 5 38069 Nago-Torbole (Trento) e-mail: luca.vivaldi@gmail.com ; luca.vivaldi@psicologi.tn.it in entrambe i casi si segnali telefonicamente o si accerti dell’avvenuto ricevimento di quanto inviato. -----------------------------------------------------Dr. Luca Vivaldi

Firma° ______________________ Luogo e Data ° _____________